LBP (Low Back Pain)

PENDAHULUAN
Hampir semua orang pernah mengalami nyeri pinggang, hal ini menunjukan seringnya gejala ini dijumpai pada sebagian besar penderita. Sakit pinggang merupakan keluhan banyak penderita yang berkunjung ke dokter. Yang dimaksud dengan istilah sakit pinggang bawah ialah nyeri, pegal linu, ngilu, atau tidak enak didaerah lumbal berikut sacrum. Dalam bahasa inggris disebut dengan istilah Low Back Pain (LBP).
Penyebab LBP bermacam-macam dan multifaktorial; banyak yang ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Mengingat tingginya angka kejadian LBP, maka tidaklah bijaksana untuk melakukan pemeriksaan laboratorium yang mendalam secara rutin pada tiap penderita. Hal ini akan memakan waktu yang lama, dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama dan dibantu oleh pemeriksaan laboratorium yang terarah, maka penyebab LBP dapat ditegakan pada sebagian terbesar penderita
Untuk lebih mendalami tentang low back pain, sejenak perlu diketahui dahulu fungsi dari tulang belakang. Tulang belakang merupakan daerah penyokong terbanyak dalam fungsi tubuh. Tulang belakang terdiri atas 33 ruas yang merupakan satu kesatuan fungsi dan bekerja bersama-sama melakukan tugas-tugas seperti:
1. memperhatikan posisi tegak tubuh
2. menyangga berat badan
3. fungsi pergerakan tubuh
4. pelindung jaringan tubuh
Pada saat berdiri, tulang belakang memiliki fungsi sebagai penyangga berat badan, sedangkan pada saat jongkok atau memutar, tulang belakang memiliki fungsi sebagai penyokong pergerakan tersebut. Struktur dan peranan yang kompleks dari tulang belakang inilah yang seringkali menyebabkan masalah.
Pada makalah ini pengertian nyeri pinggang bawah digunakan untuk menjelaskan gejala nyeri yang terlokalisir didaerah lumbal atau nyeri yang menjalar ke tungkai atau kaki dengan menyingkirkan penyebab nyeri lain yang spesifik.
DEFINISI
Nyeri pinggang bawah atau low back pain merupakan rasa nyeri, ngilu, pegal yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah. Nyeri pinggang bawah bukanlah diagnosis tapi hanya gejala akibat dari penyebab yang sangat beragam.
Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu :
A. Acute low back pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang acute terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.
B. Chronic low back pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.
Disamping hal tersebut diatas terdapat juga klasifikasi patologi yang klasik yang juga dapat dikaitkan LBP. Klasifikasi tersebut adalah :
1. Trauma
2. Infeksi
3. Neoplasma
4. Degenerasi
5. Kongenital
EPIDEMIOLOGI
Nyeri pinggang merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting pada semua negara. Besarnya masalah yang diakibatkan oleh nyeri pinggang dapat dilihat dari ilustrasi data berikut. Pada usia kurang dari 45 tahun, nyeri pinggang menjadi penyebab kemangkiran yang paling sering, penyebab tersering kedua kunjungan kedokter, urutan kelima masuk rumah sakit dan masuk 3 besar tindakan pembedahan. Pada usia antara 19-45 tahun, yaitu periode usia yang paling produktif, nyeri pinggang menjadi penyebab disabilitas yang paling tinggi.
Di Indonesia, LBP dijumpai pada golongan usia 40 tahun. Secara keseluruhan, LBP merupakan keluhan yang paling banyak dijumpai (49 %). Pada negara maju prevalensi orang terkena LBP adalah sekitar 70-80 %. Pada buruh di Amerika, kelelahan LBP meningkat sebanyak 68 % antara thn 1971-1981.
Sekitar 80-90% pasien LBP menyatakan bahwa mereka tidak melakukan usaha apapun untuk mengobati penyakitnya jadi dapat disimpulkan bahwa LBP meskipun mempunyai prevalensi yang tinggi namun penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya.
ANATOMI
Struktur utama dari tulang punggung adalah vertebrae, discus invertebralis, ligamen antara spina, spinal cord, saraf, otot punggung, organ-organ dalam disekitar pelvis, abdomen dan kulit yang menutupi daerah punggung.
Columna vertebralis (tulang punggung) terdiri atas :
1. Vertebrae cervicales 7 buah
2. Vertebrae thoracalis 12 buah
3. Vertebrae lumbales 5 buah
4. Vertebrae sacrales 5 buah
5. Vertebrae coccygeus 4-5 buah
Vertebra cervicales, thoracalis dan lumbalis termasuk golongan true vertebrae.
Pada vertebrae juga terdapat otot-otot yang terdiri atas :
1. Musculus trapezius
2. Muskulus latissimus dorsi
3. Muskulus rhomboideus mayor
4. Muskulus rhomboideus minor
5. Muskulus levator scapulae
6. Muskulus serratus posterior superior
7. Muskulus serratus posterior inferior
8. Muskulus sacrospinalis
9. Muskulus erector spinae
10. Muskulus transversospinalis
11. Muskulus interspinalis
Otot-otot tersebut yang menghubungkan bagian punggung ke arah ekstrremitas maupun yang terdapat pada bagian punggung itu sendiri.Otot pada punggung memiliki fungsi sebagai pelindung dari columna spinalis, pelvis dan ekstremitas. Otot punggung yang mengalami luka mungkin dapat menyebabkan terjadinya low back pain.


PENYEBAB
Penyebab nyeri pinggang bawah bermacam-macam dan multifaktor. Di antaranya dapat disebut :
1) KELAINAN KONGENITAL
Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah :

a) Spondilolisis dan spondilolistesis
Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae itu ( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri.
Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan.
Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang / hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.
Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler.
b) Spina Bifida
Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta.
Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum.
Keadaan ini akan menimbulkan suatu “lumbo-sakral sarain” yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.
c) Stenosis kanalis vertebralis
Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun.
Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil membungkuk.
d) Spondylosis lumbal
Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.

e) Spondylitis.
Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang.
2) TRAUMA DAN GANGGUAN MEKANIS
Trauma dan gngguan mekanis merupakan penyebab utam nyeri pinggang bawah. Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak melakukan kegiatan ini dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut. Cara bekerja di pabrik atau di kantor dengan sikap yang salah lama-lama nenyebabkan nyeri pinggang bawah yang kronis.
Patah tulang, pada orang yang umurnya sudah agak lanjut sering oleh karena trauma kecil saja dapat menimbulkan fraktur kompresi pada korpus vertebra. Hal ini banyak ditemukan pada kaum wanita terutam yang sudah sering melahirkan. Dalam hal ini tidak jarang osteoporosis menjadi sebab dasar daripada fraktur kompresi. Fraktur pada salah satu prosesus transversus terutama ditemukan pada orang-orang lebih muda yang melakukan kegiatan olahraga yang terlalu dipaksakan.
Pada penderita dengan obesitas mungkin perut yang besar dapat menggangu keseimbangan statik dan kinetik dari tulang belakang sehingga timbul nyeri pinggang.
Ketegangan mental terutama ketegangan dalam bidang seksual atau frustasi seksual dapat ditransfer kepada daerah lumbal sehingga timbul kontraksi otot-otot paraspinal secara terus menerus sehingga timbul rasa nyeri pinggang. Analog dengan tension headache maka nyeri pinggang semacam ini dapat dinamakan “tension backache”.
Tidak jarang seorang pemuda mengeluh tentang nyeri pinggang, yang timbul karena adanya anggapan yang salah yaitu bahwa karena seringnya melakukan onani di waktu yang lampau lantas kini sumsum balakangnya telah menjadi kering dan nyeri.
3. RADANG ( INFLAMASI )
Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.
Penyakit Marie-Strumpell
Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan
( stiffness ) dan kelainan ini bersifat progresif.
4. TUMOR ( NEOPLASMA )
Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah. Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan
5. GANGGUAN METABOLIK
Osteoporosis akibat gangguan metabolik yang merupakan penyebab banyak keluhan nyeri pada pinggang dapat disebabkan oleh kekurangan protein atau oleh gangguan hormonal (menopause,penyakit cushing). Sering oleh karena trauma ringan timbul fraktur kompresi atau seluruh panjang kolum vertebra berkurang karena kolaps korpus vertebra.penderita menjadi bongkok dan pendek denga nyeri difus di daerah pinggang.
6.PSIKIS
Banyak gangguan psikis yang dapat memberikan gejala nyeri pinggang bawah.misalnya anksietas dapat menyebabkan tegang otot yang mengakibatkan rasa nyeri,misalnya dikuduk atau di pinggang;rasa nyeri ini dapat pula kemudian menambah meningkatnya keadaan anksietas dan diikuti oleh meningkatnya tegang otot dan rasa nyeri.kelainan histeria,kadang-kadang juga mempunyai gejala nyeri pinggang bawah.
FAKTOR RESIKO
Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok sigaret, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Pada laki-laki resiko nyeri pinggang meningkat sampai usia 50 tahun kemudian menurun, tetapi pada wanita tetap terus meningkat. Peningkatan insiden pada wanita lebih 50 tahun kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis.
LOKASI
Lokasi untuk nyeri pinggang bawah adalah daerah lumbal bawah, biasanya disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.
DIAGNOSA
1. ANAMNESA
Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan dalam menganamnesa pasien dengan kemungkinan diagnosa Low Back Pain.
1. Apakah terasa nyeri ?
2. Dimana terasa nyeri ?
3. Sudah berapa lama merasakan nyeri ?
4. Bagaimana kuantitas nyerinya? (berat atau ringan)
5. Apa yang membuat nyeri terasa lebih berat atau terasa lebih ringan?
6. Adakah keluhan lain?
7. apakah dulu anda ada menderita penyakit tertentu?
8. bagaimana keadaan kehidupan pribadi anda?
9. bagaimana keadaan kehidupan sosial anda?

2. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri pinggang meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks
1. Motorik.
Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
a. Berjalan dengan menggunakan tumit.
b. Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
c. Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )
2. Sensorik.
a. Nyeri dalam otot.
b. Rasa gerak.
3.Refleks.
Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.
4. Test-Test
a. Test Lassegue
Pada tes ini, pertama telapak kaki pasien ( dalam posisi 0° ) didorong ke arah muka kemudian setelah itu tungkai pasien diangkat sejauh 40° dan sejauh 90°.

b. Test Patrick
Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada sendi sakro iliaka. Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi, eksorotasi dan ekstensi.

c. Test Kebalikan Patrick
Dilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi, abduksi, endorotasi, dan ekstensi meregangkan sendi sakroiliaka. Test Kebalikan Patrick positif menunjukkan kepada sumber nyeri di sakroiliaka.
PENUNJANG
FOTO
1.Plain
X-ray adalah gambaran radiologi yang mengevaluasi tulang,sendi, dan luka degeneratif pada spinal.Gambaran X-ray sekarang sudah jarang dilakukan, sebab sudah banyak peralatan lain yang dapat meminimalisir waktu penyinaran sehingga efek radiasi dapat dikurangi.X-ray merupakan tes yang sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang diagnosis pertama untuk mengevaluasi nyeri punggung, dan biasanya dilakukan sebelum melakukan tes penunjang lain seperti MRI atau CT scan. Foto X-ray dilakukan pada posisi anteroposterior (AP ), lateral, dan bila perlu oblique kanan dan kiri.

2. Myelografi
Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal. Myelografi merupakan tindakan infasif, yaitu cairan yang berwarna medium disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar X-ray. Myelogram digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal.

3. Computed Tornografi Scan ( CT- scan ) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI )
CT-scan merupakan tes yang tidak berbahaya dan dapat digunakan untuk pemeriksaan pada otak, bahu, abdomen, pelvis, spinal, dan ekstemitas. Gambar CT-scan seperti gambaran X-ray 3 dimensi.
MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada CT-scan. Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai efek radiasi. MRI dapat menunjukkan gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. MRI dapat memperlihatkan diskus intervertebralis, nerves, dan jaringan lainnya pada punggung.

4. Electro Miography ( EMG ) / Nreve Conduction Study ( NCS )
EMG / NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan untuk pemeriksaansaraf pada lengan dan kaki.
EMG / NCS dapat memberikan informasi tentang :
1. Adanya kerusakan pada saraf
2. Lama terjadinya kerusakan saraf ( akut atau kronik )
3. Lokasi terjadinya kerusakan saraf ( bagian proksimalis atau distal )
4. Tingkat keparahan dari kerusakan saraf
5. Memantau proses penyembyhan dari kerusakan saraf
Hasil dari EMG dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi kondisi fisik pasien dimana mungkin perlu dilakukan tindakan selanjutnya yaitu pambedahan.
PENGOBATAN
Obat
1. Obat-obat analgesik
Obat-obat analgesik umumya dibagi menjadi dua golongan besar :
- Analgetik narkotik
Obat-obat golongan ini terutama bekerja pada susunan saraf digunakan untuk menghilangkan rasa sakit yang berasal dari organ viseral. Obat golongan ini hampir tidak digunakan untuk pengobatan LBP karena bahaya terjadinya adiksi pada penggunaan jangka panjang. Contohnya : Morfin, heroin, dll.
- Analgetik antipiretik
Sangat bermanfat untuk menghilangkan rasa nyeri mempunyai khasiat anti piretik, dan beberapa diantaranya juga berkhasiat antiinflamasi. Kelompok obat-obat ini dibagi menjadi 4 golongan :

a) Golongan salisilat
Merupakan analgesik yang paling tua, selain khasiat analgesik juga mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi, dan antitrombotik. Contohnya : Aspirin
Dosis Aspirin : Sebagai anlgesik 600 – 900 mg, diberikan 4 x sehari
Sebagai antiinflamasi 750 – 1500 mg, diberikan 4 x sehari
Kontraindikasi : Penderita tukak lambung
Resiko terjadinya pendarahan
Gangguan faal ginjal
Hipersensitifitas
Efek samping : Gangguan saluran cerna
Anemia defisiensi besi
Serangan asma bronkial
b) Golongan Paraaminofenol
Paracetamol dianggap sebagai analgesik-antipiretik yang paling aman untuk menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi.
Dosis terapi : 600 – 900 mg, diberikan 4 x sehari
c) Golongan pirazolon
Dipiron mempunyai aceptabilitas yang sangat baik oleh penderita, lebih kuat dari pada paracetamol, dan efek sampingnya sangat jarang.
Dosis terapi : 0,5 – 1 gram, diberikan 3 x sehari
d) Golongan asam organik yang lain
Derivat asam fenamat
Yang termasuk golongan ini misalnya asam mefenamt, asam flufenamat, dan Na- meclofenamat.Golongan obat ini sering menimbulkan efek samping terutama diare.Dosis asam mefenamat sehari yaitu 4×500 mg,sedangkan dosis Na-meclofenamat sehari adalah 3-4 kali 100 mg.
Derivat asam propionat
Golongan obat ini merupakan obat anti inflamasi non steroid (AINS) yang relatif baru, yang juga mempunyai khasiat anal getik dam anti piretik. Contoh obat golongan ini misalnya ibuprofen, naproksen, ketoprofen, indoprofen dll.
Derifat asam asetat
Sebagai contoh golonagn obat ini ialah Na Diklofenak. Selain mempunyai efek anti inflamasi yang kuat, juga mempunyai efek analgesik dan antipiretik. Dosis terapinya 100-150 mg 1 kali sehari.
Derifat Oksikam
Salah satu contohnya adalah Piroxicam, dosis terapi 20 mg 1 kali sehari.

Fisioterapi
a. Terapi Panas
Terapi menggunakan kantong dingin – kantong panas. Dengan menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5-10 menit. Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat).


b. Elektro Stimulus
- Acupunture
Menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan tetapi cara ini tidak terlalu efisien karena ditakutkan resiko komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga menyebabkan infeksi.
- Ultra Sound
Untuk menghangatkan

- Radiofrequency Lesioning
Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf
- Spinal Endoscopy
Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk memindahkan atau menghilangkan jaringan scar.
- Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)
- Elektro Thermal Disc Decompression
-Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation ( TENS )
Menggunakan alat dengan tegangan kecil.
c. Traction
Helaan atau tarikan pada badan ( punggung ) untuk kontraksi otot.

d. Pemijatan atau massage
Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merileksi otot belakang dan melancarkan
perdarahan.

Latihan Low Back Pain dapat dilakukan sebagai berikut :
a. Lying supine hamstring stretch

b. Knee to chest stretch

c. Pelvic Tilt

d. Sitting leg stretch

e. Hip and quadriceps stretch

1. Back corsets.
Penggunaan penahan pada punggung sangat membantu untuk mengatasi Low Back Pain yang dapat membungkus pnggung dan perut.

2. Tongkat Jalan

Operasi
Tipe operasi yang dilakukan oleh dokter bedah tergantung pada tulang belakang/punggung pasien. Biasanya prosedurnya menyangkut pada LAMINECTOMY yang mana menghendaki bagian yang dinagkat dari vertebral arch untuk memperoleh kepastian apa penyebab dari LBP pasien. Jika disc menonjol atau bermasalah, para ahli bedah akan melakukan bagian laminectomy untuk mencari tahu vertebral kanal, mengidentisir ruptered disc ( disc yang buruk ), dan mengambil atau memindahkan bagian yang baik dari disc yang bergenerasi, khususnya kepingan atau potongan yang menindih saraf.
Ahli bedah mungkin mempertimbangkan prosedur kedua yaitu SPINAL FUSION, jika si pasien merasa membutuhkan keseimbangan di bagian spinenya. Spinal fusion merupakan operasi dengan menggabungkan vertebral dengan bone grafts. Kadang graft tersebut dikombinasikan dengan metal plate atau dengan alat yang lain.
Ada juga sebagian herniated disc ( disc yang menonjol ) yang dapat diobati dengan teknik PERCUTANEOUS DISCECTOMY, yang mana discnya diperbaiki menembus atau melewati kulit tanpa membedah dengan menggunakan X-ray sebagai pemandu. Ada juga cara lain yaitu CHEMONEUCLOLYSIS, cara ini menggunakan penyuntikan enzim-enzim ke dalam disc. Cara ini sudah jarang digunakan.
Larangan
a. Berdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti jongkok.
b. Membawa beban yang berat.
c. Duduk terlalu lama.
d. Memakai sepatu hak tinggi.
e. Menulis sambil membungkuk terlalu lama.
f. Tidur tanpa menggunakan alas di permukaan yang keras atau menggunakan kasur yang terlalu empuk.
Anjuran
a. Posisikan kepala dititik tertinggi, bahu ditaruh sedikit kebelakang.
b. Duduk tegak 90 derajat.
c. Gunakanlah sepatu yang nyaman.
d. Jika ingin duduk dengan jangka wqktu yang lama, istirahatkan kaki di lantai atau apa saja yang mnurut anda nyaman.
e. Jika mempunyai masalah dengan tidur, taruhlah bantal di bawah lutut atau jika tidur menyamping, letakkanlah bantal diantara kedua lutut.
f. Hindari berat badan yang berlebihan.
g. Ketika memerlukan berdiri dalam waktu lama salah satu kaki diletakkan diatas supaya sudut ferguson tidak terlalu besar ( sudut ferguson adalah sudut kemiringan sakrum dengan garis horisontal )

RAYNAUD’S DISEASE
A. Pendahuluan
Raynaud’s disease (RAY-noz) merupakan suatu keadaan yang menyerang pembuluh darah pada ektremitas yang terdiri dari tangan, kaki, hidung dan telinga ketika terdapat dingin dan stress. Ini dinamakan oleh Maurice Raynaud (1834 - 1881), seorang terapis dari Perancis yang menyatakan pertama kali pada tahun 1862
Raynauds Disease merupakan salah satu penyakit yang menyerang pembuluh darah arteri, dimana penyebabnya merupakan non-aterosklerotik. Non-aterosklerotik merupakan salah satu penyebab penyakit arteri dimana penyakit hanya menyerang susunan pembuluh darah arteria pada lapisan media arteria dan arteri perifer. Ada beberapa macam penyakit arterial yang disebabkan oleh Non-sterosklerotik tersebut antara lain salah satunya adalah gangguan vasospastik pada pembuluh darah arteri dimana keluhan tersebut dinamakan Raynaud’s Disease. Raynaud’s disease tersebut banyak terjadi pada kalangan wanita muda yang hidup diiklim yang dingin.
Raynaud’s Disease terbagi menjadi dua antara lain Primary dan Secondary Raynaud’s. Raynaud’s Disease banyak menyerang pada wanita muda dan wanita dewasa diiklim dingin. Factor penyebab dari Raynaud’s Disease ini idiopathic atau belum diketahui, tapi penyakit ini terjadi saat terdapat factor pencetus antara lain suhu dingin dan stress . (http://www.raynauds.demon.co.uk/raynauds.html)

B. Anatomi dan Fisiologi Arteri
Pembuluh darah (Blood Vessel) terdiri dari 3 macam antara lain :
1. Arteri
2. Kapiler
3. Vena
Struktur pembuluh darah Terdiri atas tiga lapisan:
1. Lapisan paling luar (Tunika Adventitia atau Tunika Eksterna) : mendapat suplai darah yang mengalir dalam lumen yang masuk secara absorbsi.
2. Lapisan bagian tengah (Tunika Media) : mendapatkan suplai darah endothelial, yaitu pembuluh darah dalam darah (Vasa vasorum) mendapat persyarafan dari saraf otonom yang dikontrol oleh pusat vasomotor pada Medulla Spinalis berfungsi untuk vasodilatasi dan vasokonstriksi. Saraf otonom yang mensyarafi otot-otot halus.
3. Lapisan bagian dalam (Tunika Intima).
Penjelasan :
1.Arteri dibagi menjadi :
a. Arteri besar (arteri type elastis),
Misalnya : aorta, a. anonima
Proporsi jaringan elastis > jaringan otot pada dindingnya (Tunika Media).
Lumen > ketebalan dindingnya dibandingkan dengan arteri kecil.
b.Arteri ukuran medium (arteri type muskuler)
Hampir semua arteri masuk kategori ini.
Proporsi jaringan > jaringan elastis pada Tunika Medianya
2.Arteriole
Tunika Intima dan Tunika Media tipis sehingga Tunika Adventitia dan Tunika Media ketebalannya hampir sama. Saat arteriole bergabung dengan kapiler, maka Tunika Intima dan Tunika Media semakin menipis dan akhirnya menghilang. Sedang Tunika Adventitia berubah menjadi jaringan ikat perivaskuler retikuler. Arteri di otak dan Canalis Vertebralis mempunyai ukuran lebih kecil dibandingkan dengan tempat-tempat lain.
3.Kapiler
Kapiler setelah digabung, panjangnya bisa mencapai 62ribu mil (1 mil – 1,6 km), karena setiap 1 inchi jaringna mengnadung 1,5juta kapiler. Macam kapiler :
a.Kapiler sejati, tidak menghubungkan secara langsung antara Arteriole dan Venulae berupa Anastomase.
b.Metarteriole
c.Troughfar Channel
4.Arteriovenosus Anastomase
5.Arteriovenosus Concomitten, antara Arteri dan Vena saling menyatu.
6.Pembuluh darah Vena (Pumping Action)
Struktur dindingnya seperti pada arteri yaitu :
•Interna/intima : Endothelia
•Middle/media : Muscular
•Externa/adventitia : Connective tissue
Perbedaan utamanya dengan arteri:
•Dinding lebih tipis dan lumen relatif lebih besar
•Dinding media lebih lemah (lebih tipis)
Aliran mempunyai keistimewaan
•Mempunyai klep satu arah
•Dipengaruhi oleh otot rangka --- saat bekerja/ berkontraksi
•Dipengaruhi tekanan negatif dalam thorak ---saat inspirasi
Ada 2 jenis vena,yaitu:
a)Vena superficial (superficial veln)
Misal: Vena Saphenous --- panjang (sebelah medial tungkai) -- Gastrocnemius --- pendek (di belakang) --- sering mengalami varises
b)Vena profunda (deep vein)
Misal: vina tibialis anterior dan posterior, vena poplitea, vena femoralis
Musculovenous Pump:
•Yaitu kontraksi otot yang mendorong naiknya aliran vena/ aksi yang mendorong aliran vena
•Terletak di vena prpfunda, yaitu di vena tibialis
•Diman akontraksi calf muscle akan menekan vena tibialis yang mempunyai katup --- aliran darah akan naik.
•Untuk meningkatkan aliran vena dapat juga dilakukan dengan heathing dan massage.

DASAR FISIOLOGI ALIRAN DARAH
Hukum poeseville : Q=k.Ap.r2
1h
Keterangan :
Q : arus darah
K : bilangan konstan ( / ) yang mempunyai laminar flo9w padapembuluh
Ap : pressure gradient --- membantu pemompaan darah selama systole
R : diameter pembuluh
1 : panjang pembuluh
h : viskositas darah
Local arterial flow :
• Vascular tonew
• Ukuran dan kualitas arus yang berada di sebelah distal
Local venous flow :
• Competent valve
• Gravity
• Muscular contraction --- kontraksi otot-otot
• Soft tissue support
• Periarteral pulses
PERSARAFAN PADA PEMBULUH DARAH
Saraf Otonom :
Sympatic --- vasokonstriktor (C8) , Th 1 – L2 keluar dari kornu lateralis
C.Patologi Raynaud’s Disease
Menurut Sylvia A.Price dan Lorraine M.Wilson, 1992 Raynaud’s syndrome adalah keadaan vasospatik yang disebabkan oleh vasospasme dari arterial dan arteriola kecil kulit dan subkutan.Ada 2 bentuk Raynaud’s syndrome:
1.Primer (idio patik) atau sering disebut Raynaud’s Spastik.
Perjalanan Primary Raynaud’s biasanya jinak, karena sifat vasospasme yang intermitten.
2.Sekunder atau sering disebut Raynaud’s Obstruktif
Disebabkan oleh penyakit obstruktif difus yang di sebabkan kondisi-kondisi penyerta seperti Skleroderma.
Menurut Colema SS dan Anson BJ, 1961
Kondisi-kondisi vasospastik antara lain:
1.Raynaud’s Phenomenon
Kondisi pucat pada jari-jari tangan atau kaki yang terjadi dengan atau tanpa disertai cyanosis karena rangsangan suhu dingin.
2.Raynaud’s Disease disebut juga Primary Raynaud’s
Timbul ketika Raynaud’s Phenemenon terjadi yang tanpa disertai adanya penyakit causative. Sering terjadi pada wanita muda jika kasus memberat akan timbul gangrene atau perubahan atropic yang hanya terbatas pada kulit bagian distal jari-jari kaki atau tangan.
3.Raynaud”s Syndrome disebut juga Secondary Raynaud’s
Timbul ketika Raynaud’s Phenomenon disertai dengan penyakit lain seperti :
a.Connective Tisue Dsorders seperti Lupus Erythematous, Scleroderma, Arthritis, dan lain-lain.
b.Neorologic Disorders
c.Penyumbatan Arterial Disorders
d.Blood Dyscrasias
e.Carpal Tunnel Syndrome
Menurut Cotran Robbins dan Kumar, 1995
1.Raynaud’s Disease
Menunjukan pucat paroxysmal atau sianosis jari tangan atau kaki dan kadang-kadang ujung hidung dan talinga (bagian-bagian akral) dusebabkan oleh vasospasme berat pada wanita muda yang sehat.
2.Raynaud’s Phenemoenon
Menunjukan insufisiensi arterial pada extremitas sekunder terhadap penyempitan arteri akibat belbagai penyebab termasuk:
a.Atero sclerosis
b.Lupus Sistemik
c.Sklerosis Sistemi (skleroderma)
d.Penyakit Buerger
D.Patofisiologis :
Raynaud’s Disease sering terjadi pada kebanyakan wanita muda yang hidup diiklim yang dingin. Raynaud’s disease juga ditandai oleh perubahan fisik dari warna kulit yang dicetuskan oleh rangsangan dingin atau emosi.
Ketika tangan atau kaki terangsang dingin atau emosi maka mula-mula akan terjadi Fase Pucat yang disebabkan vasokonstriksi. Vasokonstriksi ini terjadi karena spasme pada pembuluh darah. Akibat dari spasme pembuluh darah maka kaki atau tangan tidak dapat menerima aliran darah yang cukup dan bahkan tidak cukup untuk menjaga nutrisi yang cukup.
Pada kasus yang parah, maka pembuluh darah itu terus menerus menyempit selama bertahun-tahun, sehingga nutrisi sangat tidak tercukupi atau berkurang yang kemungkinan besar akan menyebabkan iskemik pada jaringan dan jari-jari tangan atau kaki dapat menyebabkan ganggren. Tapi pada kasus yang lebih jinak, hanya terjadi sumbatan sementara pada pembuluh darah pada sebagian jaringan. Pembuluh-pembuluh darah juga tidak dapat mengalir mengalir ke tangan atau kaki, begitupun nutrisinya juga sangat tidak mencukupi. Disini juga akan terjadi iskemik pada jaringan, tetapi iskmik tersebut hanya berlangsung beberapa menit dan akan terjadi Hyperemia Re-aktif. Setelah Hyperemia Re-aktif akan terjadi Fase Sianotik. Dimana fase ini terjadi mobilitas bahan-bahan metabolic abnormal yang mampu memperberat atau menambah rasa sakit, dimana rasa sakit tadi semakin lama akan terus bertambah sakit. Setelah Fase Sianotik terjadi Fase Rubor. Fase ini terjadi akibat dilatasi pembuluh darah pada tangan atau kaki dan mungkin juga diakibatkan Hyperemia Re-aktif yang mampu menimbulkan warna merah yang sangat pada tangan atau kaki. Kadang-kadang juga mampu menimbulkan perasaan baal atau kesukaran dalam pergerakan motorik halus dan suatu sensasi dingin.
E.Etiologi:
Etiologi Raynaud’s Disease tidak ada penyebab yang dikenal atau idiopatik (tidak jelas). Baik untuk Primary Raynaud’s maupun Secondary Raynaud’s. Raynaud’s disease ini merupakan respon berlebihan dari vasomotor sentral dan local normal terhadap dingin atau emosi.
F.Tanda dan gejala :
Tanda dan gejala pada Raynaud’s Disease yang akut antara lain hanya terjadi kesukaran dalam pergerakan halus (perasaan baal) dan kadang kesukaran dalam suatu sensasi dingin. Pada Raynaud’s Disease yang kronis terdapat tanda-tanda antara lain Cyanosis, tapering (jari meruncing), serta ganggren pada ujung-ujung jari dengan jari-jari lebih mengkilap dan flattened pulps.
G.Prognosis :
Pada Raynaud’s Disease terjadi vasospasme yang tampaknya vasospasme tersebut berkaitan dengan dinamika local dinding arteria dan tampaknya juga menunjukkan respon berlebihan dari vasomotor sentral dan local normal terhadap rangsangan dingin atau emosi.
H.Prosedur Diagnostik
Teknik Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik banyak tergantung pada data-data relatif tentang derajat penyakit arteria, sehingga data-data yang diperoleh harus bersifat subjektif. Macam-macam teknik pemeriksaan dibedakan 2 macam:
1.Tes Invasif yang terdiri dari:
a.Dilakukan perabaan denyut pada berbagai temapt disatu sisi tubuh dengan dibandingkan secara relatif terhadap sisi kontralateral, untuk mengetahui kekuatan kekuatan dan kesamaan.
Cara : Denyut nadi dapat dibandingkan sebelum dan sesudah berolahraga. Secara khas pada bagian distal dari suatu lesi obstruksi akan menghilang setelah berolahraga.
Sistem skor :
Derajat kekuatan denyut nadi merupakan ukuran yang subjektif.
Skor-skor :
0 = tidak ada denyut
1 = ada denyut, tapi kekuatannya sangat kurang
2 = ada denyut, tapi kekuatannya berkurang sedang
3 = ada denyut, tapi kekuatannya sedikit berkurang
4 = ada denyut yang normal.
b.Tes menggantung dan menggangkat ektremitas sangat berguna untuk mengevaluasi penyakit oklusif, oleh karena aliran yang menlntasi lesi obstruktif bersifat bergantung pada tekanan dan sangat peka terhadap pengaruh gravitasi.
Perkiraan derajat oklusi : Bergantung pada waktu yang diperlukan untuk menimbulkan pucat setelah pengangkatan dan rubor karena menggantung. Pada keadaan normal, tidak ada warna pucat yang diamati dalam 60 detik setelah ekstremitas diangkat dan warna akan kembali seperti semula dalam 10 detik.
c.Evaluasi pada tes sensasi, kekuatan otot dan temperatur kulit.
2.Tes-tes Non-Invasif terdiri dari:
a.Doppler Ultrasound
Mengetahui kecepatan dan aliran darah arterial karena dalam Doppler ultrasound akan menampilkan keseluruhan frekuensi spectrum sinyal. Dimana pada penyakit arteria menimbulkan kelainan jelas dalam kecepatan dan pola aliran.
b.Scanning Dupplex
Merupakan gabungan antara informasi dari aliran darah intravaskular dengan Doppler dan morfologi pembuluh darah dengan gambaran ultrasonic yang merupakan alat diagnostik vascular yang ampuh.
c.CT-Scan (Computed Tomography-Scan)
Bermanfaat untuk men-diagnosis dan mengevaluasi aneurisme dan diseksi aorta, dan untuk mengevaluasi pasca bedah serta untuk mendapatkan gambar dibagian luar dari lumen pembuluh darah, seperti hematoma atau thrombus mural.
d.Pletismography segmental.
Berguna untuk mengukur perubahan-perubahan yang terjadi dalam volume denyut, serta dilakukan selama istirahat dan segera setelah berolahraga.
I.Pengobatan Raynaud’s disease
Pengobatan pada Raynaud’s disease ini ditujukan untuk menghilangkan factor presipitasi seperti rangsangan dingin atau merokok atau juga emosi yang juga bisa juga diikuti dengan cyanosis dan hyperemia. Pengobatan-pengobatan yang dapat dilakukan antara lain :
a.Pemakaian sarung tangan atau kaos kaki (gloves atau mittens), ditujukan untuk melindungi tangan atau kaki dari udara dingin.
b.Pasien sebisa mungkin berhenti merokok.
c.Terapi obat-obatan antara lain:
1)Alpha-Receptor (memblok factor pembawa)
2)Nitroglycerin ointment (berupa salep)
3)Nifedipine (memblok saluran kalsium sehinggga mampu mengurangi spasme)
4)Beta-blockers and ergotamine.
d.Tindakan Simpatektomi. Dalam tindakan ini dilakukan pemblokan reflek simpatik. Tindakan ini dilakukan dengan cara memotong serabut-serabut preganglionik dalam rantai simpatik setinggi thoracal 2 dan thoracal 3 yang menyela impuls saraf simpatik yang berasal dari medulla spinalis dari tangan atau kaki tersebut terutama berasal dari gangguan stellatum namun pada tindakan ini gangguan stellatumnya tidak dibuang, sebab dengan pembuangan serabut simpatik post ganglionik tadi akan menyebabkan pembuluh-pembuluh darah menjadi sangat sensitive terhadap noreepinefrin dan epinefrin darah sirkulasi. Bila sampai terjadi hal ini maka pada tangan tetap timbul Raynaud’s Disease setiap kali terjadi rangsangan pada kelenjar adrenal
J.Intervensi Fisioterapi
Pada Raynaud’s disease yang kronis hanya mampu dilakukan dengan tindakan Simpatektomi seperti telah dijelaskan sebelumnya.
Pada Raynaud’s disease yang akut dengan penanganan fisioterapis antara lain
1.Ultra Sound Theraphy
Ultra Sound therapy merupakan teknologi yang menggunakan gelombang suara sehingga menghasilkan energi mekanik. Frekuensi yang sering digunakan Ultra Sound adalah 0,7 MHz – 3 Mhz dengan intensitas kurang lebih 2 W/ cm2.
Efek Ultra Sound antara lain :
a.Mengurangi nyeri
Pengurangan nyeri dapat terjadi karena perbaikan sirkulasi darah, dimana dalam perbaikan sirkulasi darah perifer sebagai konsekuensi adanya pengaruh panas didalam jaringan. Serta pengurangan derajat keasaman karena stimulasi serabut afferen.
b.Meningkatkan permiabilitas jaringan
Dari efek vibrasi menyebabkan cairan jaringan mampu menembus membran sel sehingga mampu merubah konsentrasi ion dan mempermudah rangsangan sel. Didalam sel kandungan protoplasma meningkat sehingga proses pertukaran cairan secara fisiologis terpacu.
c.Relaksasi otot (meningkatkan ektensibilitas jaringan penyambung)
Diperoleh dari penurunan sensitvitas muscle spindle terhadap stretch reflek oleh pengaruh thermal.
d.Pengaruh mekanik
Gelombang UltraSound Therapy menimbulkan adanya peregangan dan pemampatan dalam jaringan sehingga terjadi variasi tekanan dan timbul pengaruh mekanik. Mampu menyebabkan peningkatan permiabilitas dari jaringan otot dan meningkatkan proses metabolisme.
Indikasi dan Kontraindikasi :
Indikasi : Kelainan pada jaringan tulang, sendi dan otot, Keadaan post traumatic seperti kontusio, distorsi, luxation, serta fraktur, Keadaan Rheumatoid Arthritis pada stadium tak aktif seperti Arthritis, Bursitis, kapsulitis, tendonitis, Kelainan penyakit pada sirkulasi darah seperti neuopathie phantom pain, HNP, Raynaud’s disease, Buergers disease, suddeck dystrophy, serta odema.
Kontraindikasi : Absolud seperti mata, jantung, uterus pada wnaita hamil, serta testis. Relatif seperti post laminectomy, hilangnya sensibilitas, endhorprothese, tumor, post traumatic, tromboplhebitis dan varises, septis inflammation, serta Diabetes Mellitus.
Penatalaksanaan : Area yang akan diobati dibersihkan dengan alcohol. Cek apakah tranduser sudah mengeluarkan arus dengan meneteskan sedikit air keatas tranduser. Kemudian pada daerah yang akan diobati diberikan medium tertentu. Intensitas yang digunakan tergantung luas area yang akan diobati. Apabila area kecil maka yang sering digunakan intensitasnya kurang lebih 2 W/cm2. Waktu 1cm2 / menit. Frekuensi kurang lebih 2 –3 kali perminggu. Tranduser yang digunakan era kecil atau besar tergantung luas area yang diobati. Setelah selesai tranduser dibersihkan dengan alkhohol..
2.Infra Red
Sinar infra red merupakan gelombang elektromagnetik dengan panjang gelombang 7700 – 4 juta Amstrong.
Klasifikasi sinar infra red :
a.Berdasarkan panjang gelombang : Gelombang panjang / non penetrating ( panjang gelombang 12.000 – 150 ribu A0, daya penetrasi sampai lapisan superficial epidermis yaitu 0,5 mm) dan gelombang pendek / penetrating (panjang gelombang 7700 – 12.000 A0, daya penetrasi lebih dalam yaitu sampai jaringan subkutan pada pembuluh darah kapiler, pembuluh limfe, ujung-ujung saraf dan jaringan lain dibawah kulit.
b.Berdasarkan type : Type A (panjang gelombang 780 – 1500 mm, penetrasi dalam), Type B (panjang gelombang 1500 – 3000 mm, penetrasi dangkal), Type C (panjang gelombang 3000 – kurang lebih 10.ribu mm, penetrasi dangkal).
Indikasi dan Kontraindikasi :
Indikasi : kondisi peradangan setelah subakut (seperti kontusio, muscle strain – sprain, trauma sinovitis), arthritis (seperti RA, OA, myalgia, lumbago, neuralgia, neuritis), gangguan sirkulasi darah (tromboangitis obliterans, tromboplebitis, Raynauld Disease), penyakit kulit (seperti folli kulitis, furuncolosi, wound), serta persiapan massage dan exercise.
Kontraindikasi : daerah dengan insufesiensi pada darah, gangguan sensibilitas pada kulit, adanya kecenderungan terjadinya pendarahan.
Efek Infra Red :
Efek Fisiologis : meningkatkan proses metabolisme, vasodilatasi pembuluh darah, pigmentasi, pengaruh saraf sensorik, pengaruh terhadap jaringan otot, destruksi jaringan, menaikkan temperatur tubuh, mengaktifkan kerja kelenjar keringat.
Efek terapeutik : relief of pain, muscle relaksasi, meningkatkan suplai darah, menghilangkan sisa-sisa hasil metabolisme.
Penatalaksanaan : Alat yang akan digunakan dipanaskan selama 5 menit terlebih dahulu. Kemudian daerah yang akan diobati dibersihkan dengan air sabun dan dikeringkan dengan handuk. Kemudian pilih apakah dengan menggunakan sinar Infra red luminous (jarak 35-45 cm,) atau dengan IR non-luminous (jarak 45-60 cm). Waktu yang digunakan 10 - 30 menit, tetapi tetap disesuaikan dengan jenis penyakitnya.


3.Parafin bath atau wax bath atau rendaman paraffin.
Parafin biasa ditambah parafin oil kemudian dipanaskan sampai cair atau meleleh kurang lebih 550 C. Pengobatan ini terdiri dari beberapa cara antara lain : rendaman anggota yang diobati kedalam paraffin yang telah meleleh, menggunakan kuas atau sikat yang dicelupkan pada paraffin yang meleleh kemudian dioleskan pada anggota yang diobati, paraffin pack. Area yang diobati akan menjadi kemerah-merahan (erytema), lemas (supel), dan berkeringat. Hal ini memungkinkan untuk diberikan massage, stretching dan terapi manipulasi yang lunak. Toleransi pasien berkisar antara 47,8 0 C – 54 0 C, sehingga sebelum digunakan temperatur paraffin diturunkan hingga kurang lebih 47 0 C.
Indikasi dan Kontraindikasi :
Indikasi : paska trauma, bengkak atau kekakuan, pasca fraktur, sprain atau strain, arthritis kronis,.
Kontraindikasi : luka terbuka, gangguan sensibilitas kulit.
4.LASER (Light Amplification by Stimulated Emission and Radiation)
Merupakan teknologi berupa sinar yang dilipatgandakan melalui emisi radiasi dari perangsangan substansi khusus, dimana setiap benda memancarkan emisi pada gelombnag yang berbeda. Untuk tujuan terapik dalam bidang fisioterapi, emisi yang banyak digunakan adalah emisi dari He dan Neon, atau campuran dari keduanya yang mempunyai spectrum 6,328 A0, serta Infra Red Laser dengan panjang gelombang 9040 A0. Klasifikasi LASER menurut FDA (Food And Drug Administration) yaitu :
a.Kelas 1 : LASER tidak merusak.
b.Kelas 2 : Merusak setelah 1000 detik kontak.
c.Kelas 3 : Merusak mata pada radiasi langsung.
d.Kelas 4 : Merusak mata dan kulit baik pada radiasi langsung. maupun langsung.
Klasifikasi LASER yang lain adalah berdasarkan kekuatannya (power)
a.Hot LASER, adalah LASER dengan kekuatan tinggi, satuan powernya dalam Watt, efek utamanya adalah panas.
b.Cold LASER adalah LASER kekuatan rendah, efek utamanya adalah efek non-thermal.
Efek Biologis terhadap jaringan tubuh manusia antara lain :
a.Efek Biostimulasi : apabila stimulus LASER bersifat ringan ditujukan pada suatu sel maka akan mempengaruhi plasma sel yang berarti pula merubah ketegangan membran sel tersebut. Perubahan tegangan sel tadi merupakan suatu frekuensi oscilasi pada membran sel sehingga mempengaruhi pembebasan ion Calsium (Ca+) yang merangsang prostaglandin dan zat-zat algogenic lainnya untuk menghambat proses peradangan, sehinggga dapat berfungsi menormalisir jaringan yang cedera melalui reaksi radang.
b.Laser sebagai katalisator : Stimulasi LASER yang tinggi akan merangsang mitochondria sel, sehingga sintesa ATP dan ADP akan meningkat serta memacu Ferric sulphide system (dalam mitochondria) yang akan diikuti peningkatan aktivitas sel-sel macrophage, sel schwan, fibrocytes lainnya. Dari perubahan aktivitas tersebut secara keseluruhan akan memberikan efek terapeutik yang sesuai dengan tujuan terapi yang dikehendaki.
c.Efek Biostimulasi : LASER mampu membebaskan enzim-enzim endorphins dan aktifnya kembali sel-sel macrophage serta mampu mengurangi pengeluaran nociceptor sebagai kelanjutan dari perbaikan system microvaskuler. Tujuan LASER ini antara lain : vasodilatasi khususnya pada level microvaskuler, peningkatan aktivitas enzim akibat super dilatasi local pada kapiler dan membuat normalisasi keseimbangan intra dan ekstra seluler, stimulasi mekanisme pertahanan yang akan menyebabkan peningkatan aktivitas anti bacterial (stimulasi macrophage), stimulasi fibroblast untuk penyembuhan proses peradangan pada jaringan lunak akibat trauma, stimulasi suppressor T-Cell pada saat produksi antibody yang tidak seimbang dapat menormalisir komplek imun, peningkatan energi sel intrinsic bertujuan untuk menjaga sel dari keadaan patologis yang mengakibatkan menajdi nekrotik, pelepasan semua aktivitas perusakan menjadikan keadaan symptom bertambah buruk.
Penatalaksanaan fisioterapi :
Pada area yang akan diobati dibersihkan dahulu dengan alkhohol, kemudian area tersebut diukur misal area tersebut berukur 4 cm2 maka area tersebut dibagi menjadi 4 section yang masing-masing mempunyai luas 1 cm2 dan penempatan atau aplikasi probe harus tegak lurus dengan area yang diobati sehingga memberikan nilai absorbsi yang besar. Setelah parameter atau pengukuran atau aplikasi ditentukan berdasarkan pembagian section tadi, maka probe dapat ditempatkan sedikit kontak dengan kulit atau diberikan jarak dengan kulit sekitar 15 mm diatas permukaan kulit, namun probe tetap tegak lurus dengan area yang diobati.
Indikasi dan Kontraindikasi :
Indikasi : Kerusakan Kulit (dermatological disorder), penyakit atau kondisi reumatoid, terutama rheumatoid pada jaringan lunak, gangguan atau kelainan post traumatic, gangguan sirkulasi, kelainan-kelainan yang merupakan indikasi terapi melalui trigger point.
Kontraindikasi : penyinaran langsung pada mata, sekurang-kurangnya 4 – 6 bulan setelah pemberian radioterapi, kelenjar endokrin, epilepsy, demam, tumor, dan kehamilan.



DAFTAR PUSTAKA

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/raynaudsdisease.html
http://organisasi.org/pembuluh_darah_arteri_nadi_vena_balik_dan_kapiler_ilmu_biologi
Raynaud AGM. De l'asphyxie locale et de la gangrène symétrique des extrémités. Academic thesis, Paris, Rignoux, 1862.
http://www.raynauds.demon.co.uk/raynauds.html
http://www.bbc.co.uk/health/conditions/raynauds1.shtml
http://www.unisosdem.org/ekopol_detail.php?aid=3199&coid=2&caid=42
http://en.wikipedia.org/wiki/Raynaud's_disease
http://id.wikipedia.org/wiki/Pembuluh_darah
http://www.kompas.com/
http://organisasi.org/pembuluh_darah_arteri_nadi_vena_balik_dan_kapiler_ilmu_biologi
Buku Pegangan Kuliah Program D III Fisioterapi, “Sumber Fisis”, Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan, DepKes RI, 1993.
Sjamsuhidayat R, Wim De Jong, “Buku Ajar Ilmu Bedah” , Edisi Revisi, Jakarta: EGC, 1998.
Robbins, Kumar, Cotran, “ Rocket Companion To Phatologic Basis Of Disease”, Buku Saku Dasar Patologis Penyakit, Edisi 5, 1995.

Guyton, Arthur C, Buk Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 7 Bagian I, Jakarta : EGC, 1986.

Amiotrophic Lateral Sclerosis

Sekilas Tentang FT pada ALS


• Penyakit yang tidak diketahui secara pasti penyebabnya

• Terjadi proses degenerasi progressif upper dan Lower motor neurons

• Menjadi berbahaya karena menyerang otot-otot pernafasan

• Proses degenerasi dimulai di tract corticospinal dan menyebar kebawah ke Anterior horn dan akar saraf

• Dimulai sebegai gangguan upper motor neuron lesi dan berakhis dengan lower motor neuron lesi

• Gangguan kadang menyebar pada focal dan asimetris

• Progresif bulbar palsy

• AHC terpengaruh à spinal muscular atrophy

• Saat UMN lesi juga melibatkan otot bulbar palsy à sindrom pseudobulbar palsy

• Menyebabkan spastik dysarthria dan dysphagia

• Gejala UMN à spatik anggota badan (primary lateral sclerosis) à menyebar ke area motorik lainnya.

• Gabungan gejala UMN dan LMN dikenal sebagai ALS.

• Dimulai dengan spastik paralisis di jari-jari dan tangan dan menyebar ke atas langan.

• Pada upper extremity terlihat seperti hemi plegi

• Secara bersamaan anggota tubuh atrophy secara lambat dimana terjadi degenerasi AHC

• Reflex meningkat saat pertama tetapi secara bertahap menurun.

• Perubahan gejala spastic menghilang dan berganti menjadi flaccid.

• Setelah kaki terserangà gejala pertama spastis muncul dan ketika degenerasi menyebar ke anterior horn cell.

• Terjadi perluasan atrophy dan paralisis lumbal

• Reflex dikaki sama seperti ditangan pada awal meningkat

• Ankle clonus dan babinski sign ada tapi akhirnya menghilang

• Motor nuclei medulla dapat terpengaruh.

• Kemungkinan penderita mengalami kesulitan menelan

• Peningkatan saliva

• Dysarthria dapat terjadi à bicara menjadi tidak jelas

• Drop hand

• Drop foot

• Kram otot sering terjadi à keterlibatan LMN

• Terjadi clonus atau extensor spasm à nyeri


Pemeriksaan

• Anamnesis

– Identitas diri pasien

– Keluhan utama

– Hobby dan kebiasaan

– Riwayat penyakit sebelumnya

– Riwayat penyakit penyerta

– Riwayat perjalanan penyakit


• Pemeriksaan Vital Sign

– HR, RR, BP, Temp.



• Inspeksi (Statis dan dinamis)

– Aspek anterior yang perlu diperhatikan :

• Kesimetrisan kepala, badan dan anggota gerak

• Atrophy pada anggota gerak

• Gejala Spastik/flaccid

• Posisi anggota herak terhadap trunk

• Trunk dan posture

• Pergerakan pola nafas dan mobilitas thorax

• Palpasi

– Tonus pada setiap otot

– Suhu

– Kondisi kulit


• Fase spastik

– Ashwort test

– Tes koordinasi

– Respiratory test


• VC

• APE 1 detik

– Thorax mobility

• Fase flaccid

– MMT

– Thorax mobility



Prinsip penanganan

• Disesuaikan dengan fase kelemahan

– Sifat intervensi adalah pemeliharaan kondisi umum

– Perbaikan sistem pernafasan

– Fase spastik

• Koordinasi

• Latihan passive à fleksibility

• Pemeliharaan kebugaran

– Fase flaccid

• Strengthening

• Koordinasi

• Stimulasi electric

• Fungsional

• Stability

– Untuk semua intervensi dosis disesuaikan

Mobilisasi Sendi Bahu

Tujuan mobilisasi sendi untuk mengembalikan fungsi sendi yang normal tanpa nyeri pada waktu melakukan aktivitas gerak sendi. Secara mekanik tujuannya untuk memperbaiki “joint play movement” melalui mekanisme gerak arthrokinematik yang benar.
Secara biomekanik gerakan suatu sendi akan mengikuti pola gerak arthrokinematik dan arteokinematik. Pada sendi bahu yang merupakan sendi yang sangat komplek selalu mengikuti maka mobilisasi sendi juga dipengaruhi oleh struktur sendi yang lain dalam mempertahankan mobilitasnya yang normal.
Sendi yang terlibat pada gerakan bahu tercakup dalam komponen shoulder girdle, sehingga untuk memobilisasi sendi bahu juga melibatkan sendi lain misalnya acromio clavicular, sternoclavicular dan cervico thoracal serta costo scapular. Disisi lain peran otot juga sangat menentukan mobilisasi sendi bahu, misalnya otot deltoideus, rotator cuff dan otot lain di sekitar sendi bahu.
Pada kondisi tertentu nyeri bahu dapat terjadi oleh karena factor muskuler yang secara tidak langsung apabila otot tersebut mengalami patologi akan menekan struktur vaskuler dan persyarafan yang melintasi sendi bahu misalnya pada kondisi scalmi sindrom, pectoralis sindrom yang sering disebut TOC. Sindroma nyeri bahu sangat luas, apabila dikaji secara holistic, sehingga untuk membatasi pengertian mobilisasi disini hanya akan dibahas tentang mobilisasi artikuler yang berkaitan dengan (1) mekanisme joint play yaitu roll-gliding dan traksi serta (2) mobilisasi muskuler pada otot postural yang ikut mempengaruhi mobilitas sendi bahu.
Sebelum melakukan mobilisasi sendi bahu maka harus dipahami tentang pengertian permukaan sendi concave dan convex sebgai dasar artrokinetik. Pada sendi bahu, glenohumeral berpermukaan convex sedang cavitas glenoidalis bersifat concave. Gliding akan berlawanan dengan arah gerak tulang (osteokinetik). Sedang sendi yang berpermukaannya concave maka arah gliding (sliding) searah dengan tulang yang bergerak.

Traksi pada sendi bahu ke arah lateral, ventral cranial atau tegak lurus dengan permukaan sendi pada posisi maximal loose packed position. Pelaksanaan traksi tujuan terapi bias ke segala arah menurut daerah keterbtasan sendi.

TREATMENT RULES:
Sebelum melakukan terapi menggunakan teknik-teknik mobilisasi manual (manual terapi), ada aturan-aturan (treatment rules) yang harus diketahui terlebih dahulu oleh terapis, yaitu:

1.Posisi pasien
Pasien diposisikan enal & nyainan schingga otot-ototnya nicks. Sendi diposisikan pada resting position (MLPP) atau actual resting position. Tulang pembentuk sendi bagian pioksinial difiksasi.

2.Posisi terapis
Terapis harus menggtinakan prinsip-prinsip ergonomis dan berdiri atau memposisikan din sedekat rnungkin dengan pasien. Kedua kaki/tungkai melebar agar stabil. Apabila memungkinkan gunakan pengaruh gravitasi atau berat tubuh untuk mendorong atau menarik.

3.Fiksasi
Untuk memfiksasi bagian tubuh tertentu bisa digunakan tangan terapis atau menggunakan sabuk atau dengan bantuan (difiksasi) orang lain. Fiksasi dilakukan sedekat mungkin (lengan ruang sendi tanpa menimbulkan nyeri).

4.Tangan terapis yang aktif/bergerak
Tangan terapis memegang bagian tubuh sedekat mungkin dengan ruang sendi untuk digerakkan. Untuk menghindari nyeri kadang-kadang perlu merubah pegangan.

5.Arah Gerakan
Arah gerakan translasi selalu tegak lurus atau sejajar dengan bidang terapi. Gerakan tegak lurus terhadap dan ke arah bidang terapi disebut traksi dan traksi ini dilakukan untuk mengurangi nyeri maupun sebagai traksi-mobilisasi untuk memperbaiki mobilitas sendi.
Traksi untuk mengurangi nyeri dilakukan pada posisi MLPP atau apabila tidak memungkinkan maka diposisikan pada aktual resting position. Traksi-mobilisasi dan glide-mobilisasi harus dilakukan tanpa menimbulkan nyeri. Terapi untuk kekakuan sendi selalu diawali dengan traksi-mobilisasi, dan apabila memungkinkan bisa diberi modalitas fisioterapi yang lain untuk mengurangi nyeri misalnya; panas, dingin ataupun stimulasi elektris. Apabila terapi pertama tersebut ada perbaikan maka dilanjutkan dengan pemberian glide-mobilisasi ke arah gerakan yang terbatas.

6.Indikasi Traksi dan Gliding
Traksi:
Grade I:
- Untuk mengurangi nyeri
- Selalu digunakan pada saat melakukan glide-mobilisasi
Grade II:
- Untuk mengurangi nyeri (the slack is not completely taken-up)
- Untuk tes joint play movement (traction-test)
Grade III:
- Untuk menambah mobilitas sendi (traksi-mobilisasi)
- Untuk tes joint play movement (traction-test)

Gliding:
Grade II:
- Untuk tes joint play movement (glide-test)
Grade III:
- Untuk menambah mobilitas sendi (glide-mobilisasi)
- Untuk tes joint play movement (glide-test)

7.Traksi untuk Mengurangi Nyeri
Sendi yang terasa nyeri pertama-tama harus diterapi dengan traksi. Biasanya digunakan traksi intermittent (grade I atati II) dengan interval 10 detik. Traksi dilakukan pelan-pelan, kemudian dengan pelan-pelan pula traksi dilepaskan sehingga sendi kembali ke posisi awal. Setelah sendi istirahat beberapa detik, prosedur di atas diulangi kembali.
Amplitudo, durasi dan frekuensi gerakan sendi yang pasti sangat bervariasi tergantung pada respon pasien terhadap terapi tersebut. Terapis harus pandai-pandai memodifikasi teknik yang digunakan berdasarkan respon subjektif pasien terhadap terapi yang diberikan.

8.Mobilisasi Sendi untuk Menambah Mobilitas (pada kekakuan sendi)
Traksi-mobilisasi grade III efektif untuk memperbaiki mobilitas sendi karena dapat meregang (stretch) jaringan lunak sekitar persendian yang memendek. Traksi-mobilisasi dipertahankan selama 7 detik atau lebih dengan kekuatan maksimal sesuai dengan toleransi pasien. Antara dua traksi yang dilakukan, traksi tidak perlu dilepaskan total ke posisi awal melainkan cukup diturunkan ke grade II dan kemudian lakukan traksi grade III lagi. Prosedur tersebut dilakukan berulang-ulang.
Glide-rnobilization grade III yang dilakukan ke arah gliding yang terbatas juga efektif untuk meregang jaringan yang menghambat gerakan. Dalam melakukan glide-inobilisasi ini selalu disertai dengan traksi grade I yang tujuannya untuk menetralisir gaya kompresi yang ada dalam sendi sehingga mempermudah terjadinya gliding.
Apabila problemnya hanya gerakan gliding terbatas maka traksi maupun gliding yang di lakukan adalah inermittent dan waktunya relatif pendek. Apabila terdapat jaringan lunak memendek maka diperlukan regangan yang dipertahankan dalam waktu satu menit atau lebih.

9.Evaluasi
Evaluasi dilakukan sebelum dan sesudah terapi, bahkan harus selalu dilakukan selama terapi berlangsung. Untuk terapi permulaan biasanya diberikan traksi -mobilisasi sebanyak 10 kali. Apabila tidak terjadi hal-hal yang tidak diharapkan maka terapi bisa ditambah dengan glide-mobilisasi. Apabila pasien merasakan nyeri maka harus dilakukan evalusi secara hati-hati sebelum terapi dilanjutkan. Apabila setelah dilakukan mobilisasi berulang-ulang tidak didapatkan perbaikan maka terapi (dengan manual terapi) untuk hal ini dihentikan.

10.Tujuan Mobilisasi Sendi
Tujuan mobilisasi sendi adalah untuk mengembalikan fungsi sendi normal dan tanpa nyeri. Secara mekanis, tujuannya adalah untuk memperbaiki joint play dan dengan demikian memperbaiki roll-gliding yang teijadi selama gerakan aktif. Terapi harus diakhiri apabila sendi sudah mencapai LGS maksimal tanpa nyeri dan pasien dapat melakukan gerak aktjf dengan normal.

Physiotherapy pada Cardiac Heart Failure

Oleh : wishnu subroto, s.st.ft

Sejak tahun 1940-1950-an bed rest yang lama sebagai standart pelayanan medis pada pasien post miocard infark berdampak buruk bukan hanya pada fisik tapi juga psikis (Levine & Lawn.1952) Upaya untuk mengatasi permasalahan tersebut telah dilakukan.Rehabilitasi jantung atau yang dikenal dengan cardiac rehabilitation termasuk didalamnya program pencegahan efek sekunder telah menjadi bagian yang sangat penting dalam manajemen pasien post Miocard Infark dan post coronary artery bypass surgery ( Mcburney.2001).Menurut Beazley (1975 ) penatalaksanaan Physioterapy sebagai bagian dari team cardiac rehabilitation pada kondisi Congestuve cardiac failure dan Pulmonary congestion telah lama diterima.

Peran Physiotherapy pada kondisi jantung difokuskan pada aspek pemulihan fisik, khususnya meminimalkan dekondisioning akibat bed rest,peningkatan fungsi cardiovascular dan perbaikan fungsi musculuskeletal.dimulai dengan assesment,breathing exercise, assisted atau aktiv exercise untuk pasien tertentu.mengawasi proses ambulasi atau perpindahan tempat,menaiki tangga dan aktivitas lainnya.memprogramkan home exercise dan modifikasi aktivitas.Selanjutnya Physiotherapist tetap melaporkan kemajuan yang terkait dengan kondisi fisik pasien serta tetap berkonsultasi dengan team

A.Pengertian

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Ciri-ciri yang penting dari defenisi ini adalah pertama defenisi gagal adalah relatif terhadap kebutuhan metabolic tubuh, kedua penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal miokardium ditujukan spesifik pada fungsi miokardium ; gagal miokardium umumnya mengakibatkan gagal jantung, tetapi mekanisme kompensatorik sirkulai dapat menunda atau bahkan mencegah perkembangan menjadi gagal jantung dalam fungsi pompanya

Kegagalan jantung kongestif adalah suatu kegagalan pemompaan (di mana cardiac output tidak mencukupi kebutuhan metabolik tubuh), hal ini mungkin terjadi sebagai akibat akhir dari gangguan jantung, pembuluh darah atau kapasitas oksigen yang terbawa dalam darah yang mengakibatkan jantung tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen pada erbagai organ (Ni Luh Gede Yasmin, 1993)

Istilah gagal sirkulasi lebih bersifat umum dari pada gagal jantung. Gagal sirkulasi menunjukkan ketidakmampuan dari sistem kardiovaskuler untuk melakukan perfusi jaringan dengan memadai. Defenisi ini mencakup segala kelainan dari sirkulasi yang mengakibatkan perfusi jaringan yang tidak memadai, termasuk perubahan dalam volume darah, tonus vaskuler dan jantung. Gagal jantung kongetif adalah keadaan dimana terjadi bendungan sirkulasi akibat gagal jantung dan mekanisme kompenstoriknya. Gagal jantung kongestif perlu dibedakan dengan istilah yang lebih umum yaitu. Gagal sirkulasi, yang hanya berarti kelebihan beban sirkulasi akibat bertambahnya volume darah pada gagal jantung atau sebab-sebab diluar jantung, seperti transfusi yang berlebihan atau anuria

B.Etiologi dan Patofisiologi

Gagal jantung adalah komplikasi yang paling sering dari segala jenis penyakit jantung kongestif maupun didapat. Mekanisme fisiologis yang menyebabkan gagal jantung mencakup keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal, beban akhir atau menurunkan kontraktilitas miokardium. Keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal meliputi : regurgitasi aorta dan cacat septum ventrikel. Dan beban akhir meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta dan hipertensi sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada imfark miokardium dan kardiomiopati.

Kelainan intrinsik pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal jantung akibat penyakit jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel yang efektif. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi curah sekuncup dan meningkatkan volume residu ventrikel.

Tekanan arteri paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap peningkatan kronis tekanan vena paru. Hipertensi pulmonary meningkatkan tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Serentetan kejadian seperti yang terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, dimana akhirnya akan terjdi kongesti sistemik dan edema.

Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan edema dapat dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dan katub-katub trikuspidalis atau mitralis bergantian. Regurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi dari annulus katub atrioventrikularis atau perubahan-perubahan pada orientasi otot papilaris dan kordatendinae yang terjadi sekunder akibat dilatasi ruang.

Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme primer yang dapat dilihat; meningkatnya aktifitas adrenergik simpatik, meningkatnya beban awal akibat aktivasi rennin-angiotensin-aldosteron dan hipertrofi ventrikel. Ketiga respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah jantung. Meknisme-meknisme ini mungkin memadai untuk mempertahankan curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung dini, pada keadaan istirahat. Tetapi kelainan pada kerja ventrikel dan menurunnya curah jantung biasanya tampak pada keadaan beraktivitas. Dengn berlanjutnya gagal jantung maka kompensasi akan menjadi semakin luring efektif

Faktor-faktor yang dapat memicu perkembangan gagal jantung melalui penekanan sirkulasi yang mendadak dapat berupa : aritmia, infeksi sistemik dan infeksi paru-paru dan emboli paru-paru. Penanganan yang efektif terhadap gagal jantung membutuhkan pengenalan dan penanganan tidak saja terhadap mekanisme fisiologis dan penyakit yang mendasarinya, tetapi juga terhadap faktor-faktor yang memicu terjadinya gagal jantung

C. Gejala

Penderita gagal jantung yang tidak terkompensasi akan merasakan lelah dan lemah jika melakukan aktivitas fisik karena otot-ototnya tidak mendapatkan jumlah darah yang cukup.
Pembengkakan juga menyebabkan berbagai gejala. Selain dipengaruhi oleh gaya gravitasi, lokasi dan efek pembengkakan juga dipengaruhi oleh sisi jantung yang mengalami gangguan. Gagal jantung kanan cenderung mengakibatkan pengumpulan darah yang mengalir ke bagian kanan jantung. Hal ini menyebabkan pembengkakan di kaki, pergelangan kaki, tungkai, hati dan perut. Gagal jantung kiri menyebabkan pengumpulan cairan di dalam paru-paru (edema pulmoner), yang menyebabkan sesak nafas.

Pada awalnya sesak nafas hanya terjadi pada saat melakukan aktivitas; tetapi sejalan dengan memburuknya penyakit, sesak nafas juga akan timbul pada saat penderita tidak melakukan aktivitasng hebat. Kadang sesak nafas terjadi pada malam hari ketika penderita sedang berbaring, karena cairan bergerak ke dalam paru-paru. Penderita sering terbangun dan bangkit untuk menarik nafas atau mengeluarkan bunyi mengi. Untuk menghindari hal tersebut, sebaiknya penderita gagal jantung tidur dengan posisi setengah duduk.

D.Diagnosa

Untuk memperkuat diagnosis dilakukan pemeriksaan fisik, yang biasanya menunjukkan:
- denyut nadi yang lemah dan cepat
- tekanan darah menurun
- bunyi jantung abnormal
- pembesaran jantung
- pembengkakan vena leher
- cairan di dalam paru-paru
- pembesaran hati
- penambahan berat badan yang cepat
- pembengkakan perut atau tungkai

Foto rontgen dada bisa menunjukkan adanya pembesaran jantung dan pengumpulan cairan di dalam paru-paru.

Kinerja jantung seringkali dinilai melalui pemeriksaan ekokardiografi (menggunakan gelombang suara untuk menggambarkan jantung) dan elektrokardiografi (menilai aktivitas listrik dari jantung)

E. Pengobatan

Tujuan pengobatan adalah :
- Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.
- Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraktilitas miokardium dengan preparat farmakologi, dan
- Membuang penumpukan air tubuh yang berlebihan dengan cara memberikan terapi antidiuretik, diet dan istirahat.

Terapi Farmakologis :
Glikosida jantung.
Digitalis , meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan memperlambat frekuensi jantung.Efek yang dihasilkan : peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diuresisidan mengurangi edema
Terapi diuretik.
Diberikan untuk memacu eksresi natrium dan air mlalui ginjal.Penggunaan hrs hati – hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia
Terapi vasodilator.
Obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi impadansi tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan
Dukungan diet:
Pembatasan Natrium untuk mencegah, mengontrol, atau menghilangkan edema.

Prinsip Penanganan Fisioterapi

Prinsip terapi pada penderita cardiac failure adalah : untuk menghilangkan atau mengurangi penyebap failure dengan :

Mengurangi kebutuhan jantung selama failure (serangan )

Memperbaiki fungsi myocardium.

Mengurangi cairan extraceluler dan volume plasma.

Menghilangkan penyebap mungkin dapat dilakukan dengan cara operasi atau hypertensi dengan obat hipertensi, infeksi paru dengan antibiotik dan fisioterapi dan lain – lain.

Mengurangi kebutuhan Myocardium : memerlukan istirahat dengan kursi yang memakai lengan,cardiac bed dengan kedua tungkai bebas ( tergantung ) atau halflying serta mengurangi ketakutan atau kecemasan dengan banyak tidur .istirahat biasanya diberikan dalam satu periode kira – kira 3 minggu atau sampai udem berkurang..

Relaksasi diajarkan pada pasien yang sangat tegang untuk memperbaiki kemampuannya istirahat.

Diet juga secara hati – hati diatur antara lain : porsi dan cairan pertama kali harus dikurangi Memperbaiki fungsi myocardium : pertama kali dengan memberikan oksigen,agar jaringan otot tidak degenerasi karena kurangnya oksigen.

Latihan akhir yang diberikan adalah aktifitas seperti : keluar bed,berjalan yang mulai jarak pendek dengan langkah lambat lalu ditingkatkan.derajat laytihan klasifikasi jantung mungkin dapat digunakan setelah pulang untuk mencoba meninggkatkan toleransi miocardium dan mencegah pasien menjadi cardiac infalid ( cacat jantung ).

* Chest Infeksi dan collaps paru dapat dicegah dengan memberikan breathing exercise setiap saat dengan pasien dengan pola dan irama nafas normal.

* Batuk efektif harus diberikan yang bersamaan dengan pemberian perubahan posisi dari samping kesamping.Jika otot abdomen lemah, maka batuk yang tidak efektif dibantu dari luar oleh terapis dengan bantuan dorongan tangan.

* Postural Drainage; tidak boleh digunakan bila ada orthopnoe,dyspnoe saat istirahat atau syanosis.Hal ini mungkin dapat diberikan dengan cara modifikasi untuk membantu drainage ( mengalirkan ) sputum pada segmen basal jika ini menyebabkan penyempitan atau sumbatan ,tapi hal ini harus ada persetujuan dari dokter yang merawatnya.,tidak boleh oleh Physiotherapist
* Leg exersise ; diajarkan segera setelah dokter mengijinkannya untuk membantu mencegah Deep Vena thrombosis terjadi

TERAPI LATIHAN

Definisi :
Dikemukakan oleh Gardiner tahun 1964 :
Exercise therapy is means of accelerating the patient is from injuries and disease which have altered his normal way living.
Artinya : terapi latihan adalah suatu cara mempercepat penyembuhan dari suatu injuri/penyakit tertentu yang pernah mengubah cara hidupnya yang normal.
Terapi latihan adalah suatu usaha pengobatan dalam fisioterapi yang dalam pelaksanaanya mengunakan latihan – latihan gerakan tubuh baik secara aktif maupun pasif.
Terapi latihan adalah suatu usaha untuk mempercepat penyembuhan dari suatu injury atau penyakit tertentu yang telah merubah cara hidupnya yang normal.

Tujuan terapi latihan :
1.Memajukan aktifitas penderita dimana dan bilamana perlu.
2.Memperbaiki otot-otot yang tidak efisien dan memperoleh kembali jarak gerak sendi yang normal tanpa memperlambat usaha mencapai gerakkan yang berfungsi dan efisien.
3.Memajukan kemampuan penderita yang telah ada untuk dapat melakukan gerakan-gerakan yang berfungsi serta bertujuan, sehingga dapat mengembalikan ke aktifitas normal.
Adapun tujuan dari terapi latihan adalah mencegah gangguan fungsi, mengembangkan, memperbaiki, mengembalikan dan memelihara :
1.Kekuatan otot.
2.Daya tahan dan kebugaran kardiovaskuler.
3.Mobility dan flexibility
4.Stabilitas
5.Rileksasi
6.Koordinasi, keseimbangan dan kemampuan fungsional.

Setelah melalu proses komprehensif tujuan terapi latihan berguna untuk :
1.Indentifikasi problem pasien.
2.Keterbatasan fungsi.
3.Jenis gangguan.
4.Kemungkinan timbulnya kecacatan.
Adapun tehnik terapi latihan dan gerakan yang dipergunakan dapat digolongkan sebagai berikut:
1. Aktive movement :
Voluntary movement : 1. Assisted active movement.
2. Free active movement.
3. Assisted-resisted active movement.
4. Resisted active movement.
Involuntary movement : misalnya reflek.
2. Pasive movement :
1.Relaxed passive movement.
2.Forced passive movement.
3.Manipulative passive movement.














GERAKAN PASIF ( PASIVE MOVEMENT )


A. RELAXED PASIVE MOVEMENT ( RPM )
1.Tehnik RPM :
a.Rileksasi
Sebelum melakukan gerakan sendi diusahakan agar otot-otot disekitar sendi yang akan digerakkan dalam keadaan rileks, dengan cara :
b.Starting posisi yang betul.
Diberikan heating/pemanasan, mis : IR, SWD, paraffin dll.
Massage.
c.Fiksasi
Anggota yang digerakkan bagian proksimal harus duifiksasi dengan betul agar terjadi gerakan yang benar.
d.Support
Bagian yang digerakkan harus mendapatkan penyanggaan yang sempurna.
e.Traksi/tarikan :
Sebelum dan sesudah sendi digerakkan sebaiknya sendi dilakukan penarikan terlebih dahulu.
Tujuan : mencegah pergeseran pembentuk sendi.
f.Lingkup Gerak Seendi ( LGS )
Dilakukan dengan LGS penuh sampai batas gerak sendi. Untuk mempertahankan LGS dilakukan 2 x sehari 6 kali.
Kecepatan dan lama gerakkan
Kecepatan tergantung tujuanya.
Untuk memperoleh rileksasi kecepatan lambat dan teratur.
Untuk memperlancar sirkulasi darah kecepatan cepat, teratur dan berulang ulang.



2.Efek dan kegunaan RPM :
1. Mencegah proses perlengketan jaringan untuk memelihara kebebasan gerak sendi.
2.Mendidik kembali pola gerakan dengan stimulasi pada propioceptor.
3.Memelihara skstensibilitas otot dan mencegah pemendekan otot.
4.Memeperbaiki/memperlancar sirkulasi darah/limfe.
5.Rileksasi.

B.FORCED PASIVE MOVEMENT ( FPM )
1.Teknik FPM
Penekana yang kuat dan tiba-tiba, ini kurang begitu bagus karena bias terjadi robekan sendi.
Penarikan yang mampu dan menetap.
2.Efek dan kegunaan :
Membebeskan perlengketan jaringan.
Mencegah pemendekan struktur sekitar sendi.

C.MANIPULATING PASIVE MOVEMENT
Biasanya dilakukan oleh seorang dokter anastesi kemudian sendi digerakkan.












GERAKAN AKTIF ( ACTIVE MOVEMENT )

Terrdiri dari 2 tipe :
1. VOLUNTARY MOVEMENT
Yaitu gerakan yang disadari, terkontrol dan terkoordinir.
Tipe gerakan :
1. FREE EXERCISE
Yaitu bentuk latihan dimana gerakan yang terjadi akibat kontraksi otot yang bersangkutan tanpa pengaruh dari luar. Nilai otot minimal 3.
Klasifikasi :
a.Lokal exercise
Ditujukan untuk mendapatkan efek lokal  mobilisasi sendi tertentu atau penguatan grup otot tertentu.
b.General exercise
Ditujukan untuk meningkatkan kebugaran, melibatkan banyak sendi dan grup- grup otot  efek yang luas.
Sifat latihan :
a.Subyektive exercise
Gerakan dilakukan dalam LGS penuh ( Full ROM ) dan meliputi satu atau banyak sendi.
Perhatian penderita dipusatkan untuk terselenggaranya gerakan yang baik dan ketepatan penyelenggaraan gerakan.
b.Obyektive exercise
Latihan tidak ditujukan pada pembentukan gerakkan, tetapi pada suatu obyek tertentu.
Teknik :
a.Starting position, terdiri dari :
1.Non Weight Bearing ( NWB )
2.Partial Weight Bearing ( PWB )
3.Full Weight Bearing ( FWB )

b.Instruksi/aba-aba :
Harus jelas, tegas  sehingga pasien mampu untuk mengerjakannya.
c.Kecepatan dan durasi :
Tergantung dan tujuannya.
Keuntungan :
a.Bisa dilakukan sendiri oleh penderita.
b.Akan menimbulkan kepercayaan diri si penderita, bahwa sudah bisa bergerak.
Kerugian :
Bila kekuatan otot tak seimbang akan menyebabkan suatu gerakan yang tidak terkoordinir dengan baik
Efek dan kegunaan :
1.Dapat menghasilkan rileksasi
penurunan otot “Resiprox inhibisi”
2.Mobilisasi sendi
gerakan yang berulang-ulang dengan LGS yang penuh maka mobilisasi sendi dapat teratasi.
3.Kekuatan dan daya tahan otot.
4.Koordinasi system neuromuscular.
5.Kepercayaan penderita.
6.Sistem cardiorespirasi dan vaskuler.

2. ASSISTED EXERCISE
Yaitu bentuk latihan dimana gerakan yang terjadi akibat kontraksi otot yang bersangkutan dan mendapat bantuan dari luar. Apabila kerja otot tidak cukup kuat untuk melakukan suatu gerakan maka diperlukan kekuatan dari luar. Kekuatan tersebut harus diberikan dengan arah yang sesuai dengan kerja otot.
1.Starting position
2.Bentuk dan gerakan, harus betul-betul dikuasai penderita  arah gerakanya dapat menuju sasaran yang diperlukan.
3.Fiksasi  arah gerakanya murni.
diberikan pada daerah proximal sendi yang digerakan
4.Support/penyanggaan.
5.bagian yang digerakan harus tersupport  mengurangi kerja otot-otot yang lemah.
Misalnya : Fisioterapis, suspension, sling, papan licin.dll.
6.Traksi ( strech reflex )
7.traksi pada sendi dan otot yang bersangkutan.
8.Mengurangi ketegangan/rileksasi
9.Arah gerakan.
10.Sifat gerakan, gerakan harus terselengara secara ritmis dan betul-betul terkontrol.
11.Pengurangan gerakan, tergantung pada tujuan dan disesuaikan denganderajat otot yang bersangkutan
12.Kerjasama fisioterapis dengan pasien
Efek dan kegunaan :
1.Memberikan stimulasi tentang gerakan yang disadari.
2.Memberikan stimulasi terhadap ingatan ( memory ) dengan cara pasien melihat gerakan yang bersangkutan.
3.Mengembalikan kepercayaan penderita.
4.Meningkatkan/mempertahankan LGS.
5.Meningkatkan kekuatan otot.

3. RESISTED EXERCISE
Yaitu suatu latihan,otot yang bekerja dalam suatu gerakan untuk melawan suatu tahanan.
Tahanan yang diberikan optimal : suatu tahanan yang diberikan pada suatu otot yang berkontraksi, dimana otot tersebut masih bisa bekerja dengan LGS yang penuh dan koordinasi gerakan yang baik.
Jenis-jenis tahanan yang dapat diberikan :
Fisioterapis
Tahanan yang diberikan fisioterapi berlawanan dengan arah gerakan.
Keuntungan : besarnya tahanan dapat diubah-ubah sesuai dengan kemampuan otot.
Kerugian : tidak dapat menjumlah gaya yang diberikan fisioterapi terhadap tahanan sehingga sulit untuk mengevaluasi.
Penderita sendiri :
Dengan mengunakan anggota tubuh yang sehat.
Dengan mengunakan berat badan si penderita.mis : jongkok – berdiri.dll
Keuntungan ; besarnya tahanan dapat diubah-ubah sesuai dengan kemampuan otot.
Kerugian : tidak bisa mengukur berapa besarnya gaya yang dikeluarkan oleh otot itu.
Pemberat
Misalnya ; barbell, sand bag, dll.
Pemberat dan pulley :
Puley rangkaian tali dan katrol





Per ( spring ) dan benda – benda yang elastis :





Zat-zat yang bisa berubah bentuk :
Misal : paraffin, silicon, gel, malam, spon dll.
Air :
Dapat digunakan sebagai pemberat arah : gerakan berlawanan dengan Hkm.archimedes.
Bila yang bergerak kecil  resisten juga kecil.
Bila yang bergerak besar  resisten juga besar.
Faktor-faktor yang membentuk efisiensi otot  kerja :
1.Power/kekuatan
Reaksi dalam tubuh dalam melawan beban/tahanan.
Kekuatan dapat dilatih dengan :
Menggunakan pembebanan yang tinggi ( high resistence )
Pengulangan gerakan yang rendah dan pelan ( low repetition )
2.Endurance/daya tahan otot
Lamanya seseorang/otot-otot mampu berkontraksi/bertahan dalam melawan tahanan.
Latihan yang diterapkan : pengulangan yang sering dan banyak ( low resistance )
3.Besarnya otot
Semakin besar otot,kekuatan semakin besar.
4.Kecepatan kontraksi :
Semakin cepat kerja otot semakin efisien.
5.Koordinasi gerakan : yaitu adanya kerja sama otot-otot.

Teknik resistance exercise :
1.Starting posisi :
2.Pola gerakan ( pattern of movement )
Benar-benar diketahui oleh penderita ( active movement/passive movement )
3.Stabilisasi
Diberikan pada anggota yang letaknya proximal sendi yang bersangkutan.
4.Traksi/tarikan otot
Fungsi : menciptakan stimulasi sehingga otot berkontraksi.
5.Besarnya tahanan : tahanan harus optimal.
6.Sifat gerakan
Gerakan yang halus, full ROM dan terkodinir dengan baik.
7.Pengulangan gerakan ( repetisi )
8.Kerjasama fisioterapis dengan penderita.



3.INVOLUNTARY MOVEMENT
Merupakan gerakan yang tidak disadari, yang dapat diartikan sebagai jawaban terhadap rangsangan sensoris.
Sifat gerakan: protektif / pertahanan
Macam-macam reflek:
1.Stretch reflek
Merupakan spinal reflek yang terjadi oleh karena penguluran otot.
2.Righting reflek
Merupakan rangkaian reflek yang terjadi di dalam mempertahankan keseimbangan tubuh.
3.Postural reflek
Merupakan rangkaian reflek yang terjadi untuk mempertahankan sikap tubuh dalam posisi tegak / berdiri.
Efek dan penggunaan
1.Memperkembangkan system neuromuskuler, bila voluntary movement, tidak bisa diselenggarakan.
2.Mempertahankan ROM dan sifat fisiologis otot  mencegah perlengketan jaringan
3.Meningkatkan sirkulasi darah
4.Relaksasi otot
5.Meningkatkan / memperbaiki sikap tubuh..

STREACHING


Kontraktur :
Didefinisikan sebagai pemendekan otot secara adaptif dari otot/jaringan lunak yang melewati sendi sehingga menghasilkan keterbatasan lingkup gerak sendi.
Kontraktur dapat dibedakan menjadi 5 jenis yaitu :
1.Myostatic contrakture
2.Addhesion.
3.Scar tissue adhesion.
4.Irreversible contrakture.
5.Pseudo myostatic contrakture.
Keterangan :
1.Myostatic contrakture
Yaitu tidak ada jaringan yang patologis yang jelas jaringan otot, tendon mengalami pemendekan dan tampak berkurangnya lingkup gerak sendi.
Tigtrees ( ketegangan otot ) = mild contrakture/mild shorthening :
Hal ini sering terjadi pada individual yang normal apabila individual jarang melakukan program streching. Misal terjadi pada otot gastroc, hamstring. Tetapi hal ini dapat diatasi dengan “GENTLE STRECHING EXERCISE”
2.Adhesion
Gerakan yang diakukan untuk memelihara agar jaringan fleksibel dan sehat sehingga hidup adalah gerak. Ketidakmampuan untuk bergerak menyebabkan peningkatan cross bonding antara serabut colagen.
3.Scar tissue adhesion
Jaringan parut terjadi sebagai respon dari cidera ( injury ) dan peradangan. Serabut yang terbentuk mempunyai pola tidak teratur/acak dan hal ini jika terjadi disekitar jaringan yang normal maka akan membatasi lingkup gerak sendi.
Peradangan yang kronis sebagai akibat iritasi mekanik ataupun kimia akan menyebabkan deposisi fiber yang menyebabkan terjadinya jaringan parut dan keterbatasan gerak.


4.Irreversible contrakture
Hilangnya ekstensibilitas jaringan lunak yang permanen/menetap yang tidak dapat diobati dengan non surgicel treatment, terjadi ketika jaringan lunak dan jaringan penghubung/conektive diganti oleh jumlah jaringan non ekstensible ( jarinagn yang tidak bisa ekstensi dalam jumlah yang banyak )
Misal : tulang/jaringan fibrous.
5.Pseudo myostatic contrakture
Terjadinya keterbatasan gerak sendi dapat terjadi sebagai akibat dari hypertonus, karena lesi ( penyakit, kelainan, gangguan 0 pada susunan saraf pusat.

DEFINISI

Streaching adalah istilah umum yang digunakan untuk menjabarkan manufer terapi yang dirancang/disesain untuk memanjangkan struktur jaringan lunak yang memendek secara patologi dan dibenarkan untuk meningkatkan LGS
Ada 3 jenis jenis strreching :
1.Pasive streching
2.Aktif inhibition.
3.Flexibility exercise.
Ket :
1.pasive streching
Yaitu suatu cara tehnik streching yang dilakukan apabila pasien rileks dan kekuatan dari luar baik mekanik maupun manual digunakan untuk memajukan jaringan.
2.Aktif inhibition
Yaitu suatu cara streching dimana pasien ikut berpartisipasi dalam melakukan manufer strechinguntuk menghambat tonus otot yang tegang.
3.Flexibilitas exercise
Yaitu tehnik latihan fleksibilitas dan penguluran.



Metode streching untuk memajukan jaringan lunak :
a.Pasive streching.
b.Aktive inhibition.
c.Self streching
Ket :
a.Pasive streching
1.Terapis memberikan gaya dari luar dengan kecepatan, intensitas dan durasi dimana streching dilakukan pada jaringan lunak yang menyebabkan kontraktur atau keterbatsan gerak sendi, pasif streching diberikan melebihi LGS.
2.Pasien dalam keadaan rileks.
3.Kekuatan streching diberikan tidak boleh kurang dari 6 detik atau antara 10-30 detik dan diulangi 9 – 12 kali dalam satu sesi terapi.
b.Aktive inhibition
Yaitu suatu usaha penguluran jaringan lunak dimana pasien akan rileks secara refleks sehingga otot dapat diulur selama dilakukan streching. Aktif inhibition hanya dapat untuk mengulur struktur kontraktil dalam otot bukan konektif tissue. Jenis streching ini hanya dapat untuk mengulur otot yang masih mempunyai inervasi, tidak dapat digunakan pada otot yang mengalami spastisitas atau paralisis karena gangguan neuromusculer.
Contoh : Hot rileks, hold rileks with agonis contraktion, agonis contraktion.
c.Self streching
Yaitu jenis latihan streching dimana pasien melakukan streching dengan menggunakan berat badanyaq. Sering dipakai sebagai home program exercise.